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修了生・卒業生の個人情報登録用フォーム

ご登録いただいた情報は，同窓会名簿の作成，同窓会に関する資料の送付等に使用させていただきます。
下記の必要事項を入力の上，【入力内容の確認】をクリックすることにより，データが送信されます。
※必須の付いている項目以外は，わかる範囲の入力で構いません。

同窓会名簿への情報登録
同窓会名簿への情報登録
学部・大学院の別必須 学部 大学院 学部＋大学院
学部を卒業した後，大学院を修了した方は 学部＋大学院 をチェック願います。
学籍番号
※学籍番号を複数お持ちのは，全てご記入ください。
＜入力例＞123456Mと987654Jの2つの学籍番号を持っている場合：123456M/987654J【半角入力】
コース
卒業・修了年月必須
＜入力例＞ 昭和60年3月卒業の場合：1985/03【半角入力】
氏名（姓 漢字）必須
氏名（名 漢字）必須
氏名（姓 フリガナ）必須
氏名（名 フリガナ）必須
大学在学時の姓（漢字）
変更がある場合はご記入ください。
性別必須 男性 女性
住所（都道府県）必須
住所（市区町村，番地，他）必須
番地や建物名までご記入願います。
電話番号必須
＜入力例＞025-521-3297【半角入力】
メールアドレス必須
＜入力例＞[email protected]【半角入力】
勤務先
＜入力例＞●●市立■■小学校，（株）××，▲▲市役所 等
所属・部署・役職等
教頭，教諭，課長，主任 他
勤務先所在地
勤務先電話番号
＜入力例＞025-521-3297【半角入力】
名簿において非公開を希望する項目 住所 電話番号 メールアドレス 勤務先
いただいたデータを名簿に登載する際，非公開を希望する項目がありましたら，チェックしてください。
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何かございましたらご記入ください。大学へのご意見等でも結構です。

ご記入いただきありがとうございました。

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個人情報の収集の際には，データの暗号化によって情報漏洩を防ぎ安全確保に努めます。
ご不明な点がありましたら，025-521-3214（同窓会担当）までお問い合わせください。

確認ボタンをクリックして、入力内容の確認ページにお進みください。
登録フォームに戻る場合は，ブラウザの「戻る」を利用ください。

フォームにメールアドレスをご入力いただいた場合，データ送信後，入力したメールアドレスに「同窓会への情報登録」として，登録した内容を送信します。
本文中の文章は，定形されたものを使用していることをご承知置きください。

このページは上越教育大学／総務課が管理しています。（最終更新：2022年11月15日）

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